stabiliseer patiënt zonodig
staak de voeding, liefst 4 uur voor wisseltransfusie
breng infuus in voor onderhoud vocht
overweeg diagnostiek (bv. “hielprik”, DNA, chromosomen, metabool, G6PD-def) uit de eerste slag “uit” van de wissel
kies techniek, afhankelijk van toegang: push en pull of isovolumetrisch
bepaal totaal en per slag te wisselen volume en het het aantal slagen
bewaak patiënt m.b.v. monitor, saturatiemeter, bloeddrukmeter en huidthermometer
zorg ervoor dat de hoeveelheid afgenomen en getransfundeerd bloed nauwkeurig worden bijgehouden, laat dit elke slag noteren door de verpleegkundige
overweeg profylactische antibiotica (cave kolonisatie navelstomp)
controleer bloed
warm bloed op tot 34 - 35˚C

Nazorgen

Halverwege en direct na de wisseltransfusie bloed afname (bilirubine, glucose, Na, K, Ca, volledig bloedbeeld en bloedgasanalyse
Continueer fototherapie indien nodig
I.v.m. rebound controle bilirubine na 1 uur, na 4 uur, daarna na elke 6 uur
Regelmatige glucose controle totdat waarde normaal is bij normale intake
Monitoring en NPO minimaal gedurende 4 uur na staken wisseltransfusie

Achtergrondinformatie

Wisseltransfusie is effectief gebleken in de behandeling van hyperbilirubinemie1. Wanneer intensieve fototherapie niet voldoende bilirubine daling geeft, is wisseltransfusie (WT) een volgende stap in de behandeling van hyperbilirubinemie. Wisseltransfusie geeft een sneller resultaat dan fototherapie, echter er zijn meer complicaties beschreven.

Wisseltransfusie

Wisseltransfusie (tweemaal het bloedvolume) vervangt ongeveer 85% van het circulerende bloed van het kind. Het totale serumbilirubine wordt hiermee verlaagd met ongeveer 50%, afhankelijk van het circulerende bilirubine t.o.v. het bilirubine in de weefsels en de mate van hemolyse. In geval van bloedgroepantagonisme, worden circulerende antistoffen tegen erytrocyten ook verwijderd, echter maar 50% omdat een aanzienlijk deel van de antistoffen zich extravasculair bevind, dat na de wissel zich deels naar intravasculair verplaatst. Via een centrale lijn worden kleine hoeveelheden bloed verwijderd, en vervangen door eenzelfde hoeveelheid donorerytrocyten en plasma. Dit wordt herhaald tot tweemaal het totale bloedvolume vervangen is 2. Twee uren na transfusie is de bilirubine concentratie maximaal verlaagd. Meestal vind nadien een rebound hyperbilirubinemie plaats naar 60-70% van de eerder piek serumbilirubine waarde.

Relatieve contra-indicaties
Hemodynamische instabiliteit
Contra-indicaties voor een centraal veneuse lijn (navellijn) of perifere arterielijn. Trombocytopenie(< 100x109 , dan eerst trombocytentransfusie geven

Bloedproduct

Wisselbloed voor hyperbilirubinemie bestaat uit (bestraalde) donorerytrocyten waaraan citraat-plasma is toegevoegd. De leucocyten zijn verwijderd. Een eenheid bevat ongeveer 365 ml. Bij prematuren, <32 weken zwangerschapsduur of <1500 gram geboortegewicht, wordt het wisselbloed bestraald (25GY) in verband met onrijp immuunsysteem. De erytrocyten moeten minder dan 5 dagen oud zijn. Het produkt is bereid uit minstens 2 donaties. De erythorcyten hebben een bloedgroep en rhesus-D-factor die compatibel is met moeder en kind. De erytrocyten dienen negatief te zijn voor de bloedgroepantigenen waartegen de eventuele antistoffen zijn gevormd. Dus als er sprake is van hemolyse o.b.v. andere antigenen dan ABO of Rhesus D, bijvoorbeeld Rhesus cCeE, Kell of Duffy etc, dan wordt een erythrocytenprodukt geleverd zonder die antigenen. Hieraan wordt citraatplasma van een andere donor toegevoegd. Het citraatplasma heeft bloedgroep AB en bevat geen irregulaire antistoffen en is virusbeveiligd. Het hematocriet is ongeveer 0,5. Zie onderstaande tabel voor de overige eigenschappen van het wisselbloed. Een wisselproduct dient binnen 24 uur te worden gegeven. Voor toediening moet het product minimaal op kamertemperatuur zijn.

Werkwijze

Push en pull of isovolumetrisch
De push en pull methode is een discontinue methode, waarbij één vasculaire toegangsweg nodig is (veneuze navellijn). Via deze lijn wordt per slag afwisselend bloed afgenomen en getransfundeerd.

De isovolumetrische methode is een continue methode waarbij via de afnamelijn (arterielijn, veneuze navellijn) bloed langzaam afgenomen wordt en via de transfusielijn (veneuze navellijn, perifeer infuus) bloed continue inloopt (zoals bij een bloedtransfusie).

Tijdens de push en pull methode vinden hemodynamische veranderingen plaats tijdens elke wisselslag, waarvoor in het bijzonder de premature neonaat gevoelig is. Het betreft wisselingen in arteriële bloeddruk en intracraniële druk. Deze methode dient dan ook langzaam uitgevoerd te worden.

De isovolumetrische methode gaat minder gepaard met dergelijke schommelingen en heeft bij prematuren en circulatoir minder stabiele kinderen de voorkeur.

Plaatsen van lijnen
Centraal veneuze (navel) lijn(en) en/of arterielijn (alléén voor bloedafname, niet als toedieningsweg). Ga steriel te werk, houd het kind (in de couveuse) warm en/of onder een warmte lamp. Tijdens de procedure hartritme, ademfrequentie, bloeddruk, PaO2, PaCO2, pH en temperatuur monitoren.

Vóór transfusie
Bloedgroep, rhesus, DAGT, TSB, B:A ratio, calcium, glucose, trombocyten, Hb, Ht en bloedgasanalyse. Eventueel algemeen bloedbeeld en bloedkweek. Denk ook aan bloedafname voor metabole ziekten, DNA onderzoek, chromosomenonderzoek (indien geïndiceerd), G6PD en PK, serologie en bloed voor hielprik onderzoek.Staak de voeding, liefst 4 uur voor aanvang van de wisseltransfusie.

Bij trombocyten<100x109/l voorafgaande, halverwege of na de wisseltransfusie trombocyten (aferese trombocyten van één donor) toedienen om trombocytopenie te voorkomen. Er kan vanuit gegaan worden dat 10x109 trombocyten/kg lichaamsgewicht een stijging geeft van ongeveer 50x109/l.

Voor de wisseltransfusie wordt het bloedproduct gekruist met bloed van moeder en kind. Ook wordt met het bloed van kind een DAGT uitgevoerd, indien deze positief is, wordt gekeken door welke antistoffen dit veroorzaakt wordt. Tevens wordt in het serum van de moeder gekeken naar irregulaire antistoffen, indien aanwezig worden deze getitreerd. Als er een hoge titer irregulaire antistoffen aanwezig is, moet rekening worden gehouden met een ongoing hemolyse.

Het volume te wisselen bloed bedraagt 200 ml/kg.

Transfusie

Evenveel bloed afnemen als infunderen (zowel in de tijd als totaal).

Neem minimaal 120 minuten de tijd voor de wisseltransfusie (dat is 40 slagen van 5 ml/kg á 3 minuten). Transfundeer tweemaal het bloedvolume van het kind. Met een snelheid van maximaal 2 ml/kg/min, eventueel door een 170–200 µm filter en eventueel m.b.v. een bloedverwarmer (34–35 ºC).

Bereken bij de isovolumetrische methode de benodigde inloopsnelheid van het bloed (dat is bij 120 min: 100 ml/kg/uur), en neem eenzelfde volume bloed per tijdseenheid af. Denk eraan de infusie (tijdelijk) te stoppen als afname (tijdelijk) gestopt is (bijvoorbeeld door afnameprobleem). Registreer de afgenomen en geinfundeerde volumes per slag of per tijdseenheid, omdat door deze monotone repetitieve acties men vaak “de tel” kwijt raakt. Gebruik laatste slag voor diagnostiek ná transfusie.

Halverwege transfusie

Bepaal Calcium, Hb en trombocyten, bloedgassen en glucose.

Calcium suppletie is controversieel: het is te overwegen na iedere 100ml transfusie, 0,5–1,0 ml calciumgluconaat 10% intraveneus te geven. Monitor continu hartfrequentie.

Na transfusie

Bepaal Na, calcium, TSB/B:A ratio, glucose, trombocyten, Hb, Ht en bloedgas.
Overweeg uit laagste slag bloedkweek in te zetten.
Als trombocyten < 100x109 overweeg trombocytentransfusie
Continueer fototherapie
Controleer herhaaldelijk totaal serumbilirubine voor rebound (bijvoorbeeld na 1 uur, 4 uur en vervolgens a 6 uur)
Controleer regelmatig glucose tot waarden normaliseren bij normale intake
Noteer in status: wisselprodukt, totaal volume, slagvolume, aantal slagen, de methode, duur van de wissel en eventuele complicaties.

Complicaties
De mortaliteit bij een wisseltransfusie ligt tussen 0-7%. Het is niet goed te zeggen of deze mortaliteit komt door de wisseltransfusie alleen. Veel kinderen hebben co-morbiditeit, bloedgroepincompatibiliteiten en of sepsis op het moment dat ze wisseltransfusie ondergaan3,4. Complicaties die beschreven zijn bij wisseltransfusie zijn uitgebreid en ontstaan in ongeveer 5% van de gevallen.

Complicaties die op kunnen treden tijdens of na de wisseltransfusie zijn:

Hypothermie: Afkoeling tijdens de wisseltransfusie door het geven van een te koud bloedproduct kan leiden tot apneu’s, hypotensie en ritmestoornissen.
Metabole problemen door het gebruik van citraat–plasma:
- hypernatriëmie
- hypocalciaemie
- hyperkaliëmie
- hyperosmolaliteit
- hyperglykemie en later rebound hypoglykemie
- daling geïoniseerd calcium
- trombocytopenie (>50% van de trombocyten wordt verwijderd)
- acidose door overmaat citraat, gevolgd door alkalose door citraatmetabolisme
Complicaties door het inbrengen van centrale lijnen
Infecties
Graft vs host disease
Complicatie door hemodynamische veranderingen met intracraniële drukveranderingen met mogelijk vasculaire cerebrale incidenten.

Bronnen: BARTrial: DE van Imhoff, CV Hulzebos, PH Dijk www.neonatologiestudies.nl/Bartrial/ Richtlijnen Afdeling Neonatologie, Beatrix KinderZiekenhuis, UMC Groningen

Referenties

Evans D. Neonatal jaundice. Clinical-Evidence 2006;16.
Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. N Engl J Med 2001 Feb 22;344(8):581-90.
Ip S, Chung M, Kulig J, O'Brien R, Sege R, Glicken S, et al. An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004 Jul;114(1):e130-e153.
Maisels MJ, Watchko JF. Treatment of jaundice in low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003 Nov;88(6):F459-F463.
www.sanguin.nl
Iowa neonatology handbook procedures

Voorbeeld werkwijze PUSH-PULL METHODE

Benodigdheden

Muts, masker, steriele handschoenen
Steriel opgedekt tafeltje, steriele doeken
Chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%
NaCl 0,9%
Steriele spuiten, maat afhankelijk van hoeveelheid bloed dat per slag gewisseld wordt
navelkatheter inbrengset, veneuze navelkatheter, hechtmateriaal, spuiten 2 ml
wisseltransfusieset of bloedtransfusieset, 2 driewegkraantjes. Monitorlijntje, afvalbloedzak (bijv. urinezak)

Werkwijze

De procedure wordt volledig steriel uitgevoerd
Breng veneuze navellijn in en controleer de positie van de navellijn m.b.v. een röntgenfoto of gebruik bestaande lijn nadat deze gedesinfecteerd is
Neem bloed af voor diagnostiek, zie voorzorgen
Continue monitoring van hartfrequentie, ademhaling, saturatie en temperatuur, daarnaast (onbloedige) bloeddrukmeting elke 5 minuten
Wisseltransfusieset wordt geopend en steriel op tafeltje gelegd
Overhandig spike aan verpleegkundige, deze steekt spike in klaarhangende bloedzak
Overhandig afvalbloedzak aan verpleegkundige, deze wordt onderaan couveuse gehangen
Zet het systeem in elkaar
Vul het aanvoerende systeem met donorbloed
Sluit het driewegkraantje aan op de veneuze navellijn, zorg ervoor dat er geen lucht in de systemen zit
Draai het driewegkraantje steeds met de klok mee, zodat bij elke slag dezelfde volgorde van werken bestaat en geen fases worden vergeten
Start de wisseltransfusie met de afname van een slagvolume (5 ml / kg) bloed, neem voor elke slag zowel transfusie als afname 3 (tot 5) minuten
Het verwijderde bloed wordt afgevoerd naar de afvalzak
Verpleegkundige noteert elke slag de hoeveelheid afgenomen en getransfundeerd bloed, tevens cumulatieve hoeveelheden
Verpleegkundige zwenkt de zak donorbloed elke 15 minuten
Staak de wisseltransfusie als het aantal gecalculeerde slagen verricht is en controleer dit met het bijgehouden gewisselde volume
Flush de navellijn met NaCl 0,9%, neem pas daarna bloed af voor laboratorium diagnostiek, zie nazorgen

Voorbeelden werkwijze isovolumetrische methode

Benodigdheden

Muts, masker, steriele handschoenen
Steriel opgedekt tafeltje, steriele doeken
Chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%
NaCl 0,9%
Steriele spuiten, maat afhankelijk van hoeveelheid bloed dat per slag gewisseld wordt
Afnamelijn: navelkatheterinbrengset en arteriële navelkatheter of materiaal voor perifere arterielijn
Transfusielijn: navelkatheter inbrengset, veneuze navelkatheter of perifeer infuus
Bloedtransfusieset
Driewegkraantje, monitorlijntje, afvalbloedzak (bijv. urinezak)

Werkwijze

De procedure wordt volledig steriel uitgevoerd, tenzij gewisseld wordt over perifere arterielijn en perifeer infuus
Zorg voor een afnamelijn: opties perifere arterielijn, arteriële navellijn, veneuze navellijn. Controleer de positie van de evt. navellijn m.b.v. een röntgenfoto of gebruik bestaande lijn nadat deze gedesinfecteerd is. Zorg voor een transfusielijn, opties perifeer infuus, evt. veneuze navellijn indien deze niet gebruikt wordt als afnamelijn.
Neem bloed af voor diagnostiek, zie voorzorgen
Continue monitoring van hartfrequentie, ademhaling, saturatie en temperatuur, daarnaast (onbloedige) bloeddrukmeting elke 5 minuten
Aan afnamelijn wordt driewegkraantje bevestigd, waaraan steriele spuit voor afname en afvoerlijntje verbonden met afvalzak.
Afvalbloedzak wordt onderaan couveuse gehangen
Wisseltransfusiebloed wordt als bij normale transfusie aangesloten op transfusielijn
Start de wisseltransfusie; afname van bloed van het kind in een snelheid van 5 ml / kg in 3 minuten en tegelijkertijd transfusie van donorbloed in een snelheid van 5 ml / kg in 3 minuten het verwijderde bloed wordt afgevoerd naar de afvalzak
Verpleegkundige noteert elke slag de hoeveelheid afgenomen en getransfundeerd bloed, tevens cumulatieve hoeveelheden
Verpleegkundige zwenkt de zak bloed elke 15 minuten
Staak de wisseltransfusie als het aantal gecalculeerde slagen verricht is en controleer dit met het bijgehouden gewisselde volume
Flush de arterielijn en neem daarna bloed af voor laboratorium diagnostiek, zie nazorgen