Intraveneus immunoglobuline

Geelzien in de tijd
Intraveneus gammaglobuline voor de behandeling van hyperbilirubinemie veroorzaakt door bloedgroepantagonisme (zowel rhesus, AB0, als andere bloedgroepantigenen) reduceert de noodzaak tot wisseltransfusie. Indien er sprake is van een bloedgroepantagonisme met een snelle stijging van serumbilirubine kan intraveneus gammaglobuline ook in een eerder stadium toegediend worden. Het mechanisme berust waarschijnlijk op competitie tussen antistoffen op erytrocyten en exogene immunoglobulinen. Bij pasgeborenen zijn bijwerkingen van intraveneus gammaglobuline zeldzaam (zie bijlage intraveneus immunoglobuline).

De aanbeveling in de richtlijn is dat de kinderarts geeft de pasgeborene met een bloedgroep-antagonisme waarbij het TSB (ondanks intensieve fototherapie) de wisselgrens nadert intraveneus gammaglobuline (0.5-1.0 g/kg in 3-4 uur i.v.). Zo nodig kan dezelfde dosis 12 uur later herhaald worden.
 

Registratie

Geen van de in Nederland beschikbare preparaten intraveneus gammaglobulines zijn geregistreerd voor de indicatie hyperbilirubinemie obv bloedgroepantagonismen.
 

Preparaten

​

Flebogamma [Lamepro bv]

Infusievloeistof; flacon 50 ml, 100 ml, 200 ml. De oplossing bevat 50 g eiwit per liter (5%). De eiwitfractie bevat noodzakelijk IgG. De subklassensamenstelling komt vrijwel overeen met die van normaal plasma. Bevat tevens sorbitol (5%).
 

Flebogammadif [Lamepro bv]

Infusievloeistof; flacon 50 ml, 100 ml, 200 ml, 400 ml. De oplossing bevat 50 g eiwit per liter (5%), waarvan ten minste 97% bestaat uit IgG en geringe hoeveelheden IgA (< 0,05 mg/ml). De subklassensamenstelling komt vrijwel overeen met die van normaal plasma. Bevat tevens sorbitol (5%).
 

Gammagard S/D [Baxter bv]

Poeder voor i.v. gebruik; flacon 0,5 g met solvens, 2,5 g met solvens, 5 g met solvens, 10 g met solvens. Bevat na oplossing 50 g eiwit per liter (5%). De eiwitfractie bevat ten minste 90% IgG en geringe hoeveelheden IgA. De subklassensamenstelling komt vrijwel overeen met die van normaal plasma. Bevat tevens humaan albumine, glycine, natrium, glucose en macrogol.
 

Immunoglobuline I.V. [Sanquin, CLB, divisie Producten]

Poeder voor i.v. gebruik; flacon 3 g , flacon 9 g. Bevat na oplossing 60 g eiwit per liter (6%). De eiwitfractie bevat ten minste 95% IgG, geringe hoeveelheden IgA en IgM en sporen van andere plasma-eiwitten. De subklassensamenstelling komt vrijwel overeen met die van normaal plasma. Bevat 0,24 mol glucose en 37 mmol natrium per liter.
 

Kiovig [Baxter bv]

Infusievloeistof; flacon 10 ml, 25 ml, 50 ml, 100 ml, 200 ml. De infusievloeistof bevat 100 g eiwit/liter (10%). De eiwitfractie bevat ten minste 98% IgG en geringe hoeveelheden IgA (max. 0,14 mg/ml). De subklassensamenstelling komt vrijwel overeen met die van normaal plasma. Bevat glycine.
 

Nanogam [Sanquin, CLB, divisie Producten]

Infusievloeistof; flacon 20 ml, 50 ml, 100 ml, 200 ml, 400 ml. De oplossing bevat 50 g eiwit/liter (5%). De eiwitfractie bevat ten minste 95% IgG en geringe hoeveelheden IgA (max. 6 microgram/ml). De subklassensamenstelling komt vrijwel overeen met die van normaal plasma. Bevat tevens glucose-monohydraat (overeenkomend met 25 g/l).
 

Octagam [EuroCept bv]

Infusievloeistof; flacon 50 ml, 100 ml, 200 ml. De infusievloeistof bevat 50 g eiwit/liter (5%). De eiwitfractie bevat ten minste 95% IgG. De subklassensamenstelling komt vrijwel overeen met die van normaal plasma. Bevat tevens maltose 100 g/l.
 

Dosering
Voor de indicatie hyperbilirubinemie 0.5 tot 1.0 g/kg lichaamsgewicht. 

Zo nodig kan 12 uur later dezelfde dosis herhaald worden.
 

Infusieschema
Voor alle preparaten geldt een opbouwend infusieschema, omdat het optreden van bijwerkingen doorgaans toeneemt met de infusiesnelheid. Deze treden overigens zelden op. 

Onder cardiorespiratoire monitoring, bloeddrukcontroles en frequentie observaties kan overwogen worden om het infusieschema voor deze indicatie (preventie wisseltransfusie bij ernstige hyperbilirubinemie obv bloedgroepantagonisme) te versnellen zodat de dosis in 4 uur gegeven kan worden.

Intraveneus gammaglobuline 5% is 50 mg/ml

dosis 0.75 g/kg = 15 ml/kg (spreiding 0.5-1.0 g/kg, dat is 10-20 ml/kg)

Meestal is 1 flesje van 50 ml voldoende (dus voorkeur zo nodig naar beneden afronden)

Infusie: Onder cardiorespiratoire monitoring en observatie 

- onderbreek of staak infusie als bijwerking optreedt-

eerste 30 min: 1.0 ml/kg/uur

tweede 30 min: 2.0 ml/kg/uur

daarna bijna 3 uur 5 ml/kg/uur totdat totale dosis van 15 ml/kg is gegeven.

NB: noteer infusie en batchnummer en eventuele bijwerkingen in patientendosier.
 

Contraindicaties
Intolerantie voor homologe immunoglobulinen, vooral bij selectieve IgA-deficiëntie waarbij anti-IgA-antistoffen zijn aangetoond.
 

Bijwerkingen bij kinderen
Bij toediening van intraveneuze immunoglobulines treden zelden bijwerkingen op. Gemeld zijn koorts, gewrichtsklachten, misselijkheid, braken en exantheem. Anafylactische reacties zijn zeldzaam en treden vooral op bij patienten met IgA-deficientie of antistoffen tegen IgA.
 

Bijwerkingen
De incidentie neemt doorgaans toe met de snelheid van het infuus. Incidenteel subjectieve klachten als rugpijn, voorbijgaande hoofdpijn, duizeligheid, rillingen, koorts, braken, allergische reacties, urticaria, gewrichtspijn en misselijkheid. Zelden: hypotensie, anafylactische shock, reversibele aseptische meningitis, reversibele hemolytische anemie/hemolyse, op eczeem lijkende huidafwijkingen, nefrotoxiciteit, 'transient ischaemic attacks', cerebrovasculaire accidenten, trombo-embolische complicaties bij reeds bestaande hyperviscositeit en/of occlusieve vaatziekte. Toediening tijdens een infectie leidt soms na enige uren tot een algeheel gevoel van malaise en verhoging van de lichaamstemperatuur tot 39–40°C. In de regel verdwijnt dit na 24 uur. Acute nierfunctiestoornis is gemeld veelal bij patiënten met risicofactoren zoals reeds bestaande nierfunctiestoornis, diabetes mellitus, hypovolemie en overgewicht.
 

Interacties

Niet beoordeeld:
immunoglobulinen kunnen de immuunrespons op levende virusvaccins verzwakken. Vaccinatie dient tot ten minste 3 maanden daarna te worden uitgesteld, bij mazelen kan dit tot 1 jaar zijn. Als binnen 3-4 weken na vaccinatie met een levend virusvaccin toediening van een immunoglobuline noodzakelijk is, dient 3 maanden daarna te worden gerevaccineerd. Deze interactie treedt in het algemeen niet op met oraal toe te dienen vaccins en dode (geïnactiveerde) vaccins. Vaccin en immunoglobuline moeten echter niet op dezelfde injectieplaats toegediend worden.
 

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen
Bijwerkingen kunnen veelal voorkomen worden door het infuus langzamer in te laten lopen. Intraveneuze immunoglobulines kunnen in oplossing niet bewaard worden: de oplossing dient vers bereid te worden.Bij IgA antistoffen dient overleg met de immunoloog plaats te vinden.
 

Waarschuwingen en voorzorgen
Voorzichtigheid is geboden bij nierfunctiestoornis. Het risico van overdracht van met bloed overdraagbare agentia kan niet geheel worden uitgesloten. Niet toedienen bij gebleken overgevoeligheid voor bloedproducten wegens risico van een anafylactische reactie; indien toediening toch noodzakelijk wordt geacht, is nauwkeurige klinische controle aangewezen. Dit laatste is ook het geval bij patiënten met selectieve IgA-deficiëntie bij wie anti-IgA-antistoffen zijn aangetoond wanneer wordt overgeschakeld van het ene immunoglobuline product op een ander. Na injectie met immunoglobulinen kan de tijdelijke stijging van de titer van de passief overgedragen antistoffen in het bloed leiden tot fout-positieve resultaten bij serologisch onderzoek (bv. coombs-test, CMV-serologie). Wanneer toediening voor de eerste maal plaatsvindt, in het begin een lage infusiesnelheid aanhouden (0,5 ml/min voor de eerste 20 ml). Later kan de snelheid worden aangepast (1 ml/min voor de volgende 20 ml, daarna max. 2–4 ml/min). Bij optreden van bijwerkingen de infusiesnelheid verlagen totdat de symptomen verdwenen zijn, zo nodig toediening staken. Bij risico van acuut nierfalen of trombo-embolische bijwerkingen toedienen met een minimaal haalbare dosis en infusiesnelheid. Gedurende de infusieperiode tot een uur daarna wordt nauwkeurige controle aanbevolen van patiënten die niet eerder zijn behandeld met normaal immunoglobuline i.v., bij overschakeling van de ene immunoglobuline op de andere en indien de laatste toediening lang geleden heeft plaatsgevonden. Overdosering is mogelijk bij te zware en oudere personen en bij een verminderde nierfunctie. Een verhoogde plasmaconcentratie van immunoglobuline kan leiden tot een verhoogde plasmaviscositeit. Bij reeds bestaande hyperviscositeit en/of occlusieve vaatziekten kunnen aanvallen van ischemie of trombo-embolische complicaties optreden. Bij tekenen van ischemie van de hersenen of het hart niet meer dan 0,4 g/kg lichaamsgewicht per dag geven. De creatininespiegel gedurende drie dagen na infusie van i.v. immunoglobulinen controleren. Tijdens het oplossen mag de flacon in geen geval worden geschud: schuimvorming dient te worden vermeden. Na oplossen dient het preparaat zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen drie uur, i.v. te worden toegediend.
 

Bronnen

1. Kinderformularium NKFK www.kinderformularium.nl

2. College voor zorgverzekeringen (CVZ). Farmacotherapeutisch Kompas 2009 (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen).

3. Informatorium Medicamentorum. (Interacties). 2008.

​